Täten minä (nimi) _______________________________
(henkilötunnus)____________-______
Potilaslain 6. ja 8. §:iin viitaten ilmoitan tahtonani, jos minä vakavan sairauden tai onnettomuuden seurauksena en pysty ilmaisemaan tahtoani esimerkiksi tajuttomuuden tai heikkouden vuoksi, että
1. minua hoidettaessa ei saa käyttää keinotekoisesti elintoimintoja ylläpitäviä hoitomuotoja, esimerkiksi hengityskonetta, ellei mikään viittaa tilani korjautumiseen sen jälkeen.
2. vaikeiden oireiden poistamiseksi tai lievittämiseksi käytetään riittäviä lääke-, happi- ja muita oireenmukaisia hoitoja.
3. tehohoitoa voidaan minulle antaa vain, jos voidaan kohtuudella arvioida, että sen antaminen johtaa parempaan tulokseen kuin pelkästään lyhytaikaiseen elämän pitkittymiseen.
4. jos toivorikkaana aloitettu, parantavaksi tarkoitettu hoito osoittautuu tuloksettomaksi, siitä on luovuttava.
(Tarpeeton tieto yllä olevasta tahdosta voidaan tarvittaessa yliviivata.)
5. Lisäksi tahdon, että
___________________________________
Paikka ja aika
___________________________________
Allekirjoitus
_________________________________
Nimen selvennys
Vakuutamme varta vasten kutsuttuina todistajina , että
_____________________________________ ( nimi),
jonka hyvin tunnemme, on itse ilmaissut ja allekirjoittanut tämän hoitotahdon ilmaisten sen vakaaksi tahdokseen. Hän on tehnyt näin täydessä ymmärryksessä, vapaasta tahdostaan ja käsittäen sen merkityksen.
|
_____________________________
Paikka ja aika |
___________________________
Paikka ja aika |
_____________________________
Allekirjoitus |
_____________________________
Allekirjoitus |
_____________________________
Nimen selvennys |
_____________________________
Nimen selvennys |
Voimassaolo tarkistettava.
