Clostridium  difficile - potilaan hoito

Clostridium difficile on tärkein antibioottiripulin aiheuttaja. C. difficile on osa suoliston normaaliflooraa n. 20–60 %:lla vastasyntyneistä ja imeväisikäisistä, ja n. 3 %:lla terveistä aikuisista. Yli viikon ajan sairaalassa hoidetuista potilaista 10–20% kolonisoituu C. difficile -bakteerilla, mutta vain osa saa oireisen ripulitaudin. C. difficile -ripuli liittyy useimmiten edeltävään mikrobilääkehoitoon, joka vaikuttaa suoliston normaaliin bakteerikasvustoon aiheuttaen C. difficilen lisääntymisen. Tautia aiheuttavat kannat tuottavat yleensä toksiineja, jotka aiheuttavat suolen seinämään kudosvaurion, joka johtaa nestevuotoon ja nesteen kertymiseen suolen luumeniin. Taudin vaikeusaste vaihtelee lievästä voimakkaaseen vesi- tai veriripuliin, johon saattaa liittyä myös kuumeilua. Vakavin tautimuoto on pseudomembranoottinen koliitti.

C. difficile -kanta ribotyyppi 027, tuottaa moninkertaisen määrän toksiineja muihin kantoihin verrattuna ja saa aikaan rajun taudin. Vakavat tautitapaukset on pyrittävä tunnistamaan, jotta potilaat saisivat nopeasti mahdollisimman tehokkaan hoidon, ja jotta erityisesti näiden kantojen leviäminen pystyttäisiin estämään.

Vakava tautitapaus

Vakavana tapauksena pidetään potilasta,

• joka on otettu tehohoitoon, valvonta- tai tarkkailuosastolle epäillyn tai todetun C. difficile -infektion ja esim. siihen liittyvän sokin vuoksi
• jolle on tehty kolektomia megakoolonin, perforaation tai toistuvan koliitin vuoksi.
• joka on otettu uudelleen sairaalahoitoon C. difficile -infektion vuoksi.
• joka kuolee 30 vrk sisällä C. difficile -infektiodiagnoosista, jos kuolema liittyy C. difficile -infektioon (peruskuolemansyy tai myötävaikuttava).

Tutkimukset

Ulosteen Clostridium difficile -toksiini (3162, F-CldTox) ja ulosteviljely 2 (3443, F-BaktVi2). Mikäli potilas tulee oireettomaksi C. difficilen hoidon aikana, näytteitä ei tarvitse kontrolloida. Clostridium difficile – viljely sisältyy aina tutkimukseen 3443 F-BaktVi2. Lisäksi laboratorio tekee automaattisesti positiivisista löydöksistä DNA – tyypityksen, joka osoittaa, onko kanta ribotyyppiä 027.

Hoito

Suolen peristaltiikkaa hidastavia ripulilääkkeitä (loperamidia) ei pidä antaa potilaalle, jolla epäillään tai on todettu C. difficilen aiheuttama ripuli.

Clostridium difficile – ripulin hoidossa käytetään peroraalista metronidatsolia 10 vrk:n ajan annoksella 400–500 mg x 3. Lievissä tapauksissa saattaa hoidoksi riittää altistaneen antibioottihoidon lopettaminen. Osalla potilaista tauti uusii, ja näissä tapauksissa yleensä kuuri uusitaan sellaisenaan. 
Vankomysiiniä käytetään, mikäli potilasta ei esim. aiemman yliherkkyysreaktion tai haitallisen yhteisvaikutusriskin vuoksi voida hoitaa metronidatsolilla. Ribotyypin 027 hoidossa peroraalinen vankomysiini saattaa olla hieman tehokkaampi kuin peroraalinen metronidatsoli. Vankomysiinin käytetään peroraalisena 10 vrk:n ajan annoksella 125–250 mg x 4. Vankomysiini voidaan annostella myös nenämahaletkuun tai PEG-letkuun (500 mg vankomysiini-infuusiokuiva-ainetta liuotetaan 10 ml steriiliä vettä. Annostelu 2,5 ml x 4. Lääkkeenannon jälkeen syöttöletku huuhdellaan vedellä. Laimennosliuos säilyy 24 h jääkaapissa).

Erityisesti on huomioitava metronidatsolin yhteisvaikutus varfariinin (Marevan®) kanssa. Metronidatsoli vahvistaa varfariinin antikoagulaatiovaikutusta ja INR – taso saattaa nousta huomattavasti yli hoitotason. Tämän vuoksi varfariinia (Marevan®) käyttävät potilaat on hoidettava vankomysiinillä. Ennen hoidon aloitusta on tarkistettava muut mahdolliset yhteisvaikutukset esim. Pharmaca Fennicasta.   

Mikäli potilas ei pysty ottamaan lääkettä suun kautta eikä lääkettä voida annostella nenämahaletkuun, käytetään suonensisäisesti annettavaa metronidatsolia 500 mg x3. Metronidatsolin pitoisuus suolessa jää kuitenkin suonensisäisesti annosteltuna pienemmäksi kuin suun kautta annosteltuna, joten vaikeimmissa tapauksissa on harkittava tämän lisäksi vankomysiinin annostelua liuoksena rektumiin (500 mg vankomysiini-infuusiokuiva-ainetta liuotetaan 1000 ml keittosuolaa, annetaan 6-8 tunnin välein).
Vankomysiinin anto suonensisäisesti on hyödytöntä, koska vankomysiini ei erity suoleen.

Hoito vakavassa C. difficilen aiheuttamassa infektiossa

Mikäli potilaan kliininen taudinkuva on vaikea, kuten septinen tilanne tai toksinen megakooloni, suositellaan ensisijaisesti vankomysiinin käyttöä ja lisäksi annetaan metronidatsolia suonensisäisesti 500 mg x 3. Näissä tilanteissa joudutaan yleensä käyttämään myös laajakirjoista suonensisäistä antibioottia kuten karbapeneemia tai piperasilliini-tatsobaktaamia. Vakavissa tapauksissa taudinkulku voi olla hyvinkin raju ja nämä tilanteet vaativat usein myös kirurgin arviointia.
Vaikeissa tai useammin uusivissa tapauksissa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota.

Sairaalainfektio

Clostridium difficile – infektio on aina rekisteröitävä sairaalainfektio.
Todetuista vakavista C. difficilen aiheuttamista infektioista on ilmoitettava sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikön infektiolääkärille tai hygieniahoitajalle heti kun mahdollista.

Käsihygienia

Käsihygieniaa ja käsihuuhteiden käyttöä tehostetaan. Käsihygienia on tärkein infektioiden leviämistä rajoittava toimenpide. Alkoholipohjaisia käsihuuhteita käytetään edelleen käsihygienian toteuttamisessa. Epäiltäessä Clostridium difficile- ripulia kädet myös pestään vedellä ja saippualla, koska alkoholikäsihuuhde ei tehoa bakteerin itiömuotoihin.

Eristys 

Kosketuseristys yhden hengen huoneessa. Jos kyseessä ei ole ribotyyppi 027 kanta, eristystä jatketaan 48 tuntia oireiden päättymisestä.

Potilaat, joilla epäillään tai on todettu vakava C. difficilen aiheuttama infektio, hoidetaan kosketuseristyksessä yhden hengen huoneessa (oma WC ja suihku) akuutti sairaalassa koko sairaalahoidon ajan ja pitkäaikaishoitolaitoksessa viikon ajan.

Epidemiatilanteesssa on otettava yhteys sairaalahygieniayksikköön tarkempien toimintaohjeiden saamiseksi. Ripuloivien potilaiden siirtoa osastolta toiselle on vältettävä. Vastaanottavaa osastoa on aina informoitava ripuloivan potilaan siirrosta.

Pyykki

Likapyykki kerätään huonekohtaisesti saumasta liukenevaan muovipussiin, jossa on osaston numero. Tiiviisti suljettu muovipussi laitetaan oranssiin kangaspussiin.

Jätteet

Jätteiden kohdalla on normaali käytäntö.

Siivous 

C. difficilen muodostamat itiöt säilyvät hyvin erilaisilla pinnoilla. Itiöihin tehoavat parhaiten klooripohjaiset desinfektioaineet. Huoneissa, joihin Clostridium difficileä sairastavat potilaat on sijoitettu, siivotaan kerran päivässä kloori 1000 ppm. Tämän lisäksi pyyhitään kosketuspinnat vielä toisen kerran päivässä kloori 1000 ppm (myös lavuaari ja WC-istuin). Eritteet pyyhitään aina klooripitoisella aineella, 5000 ppm. Loppusiivouksessa myös lattiat siivotaan klooripitoisella aineella, 1000 ppm. 
 
Clostridium difficilen aiheuttamissa osastoepidemioissa, kun epäillään yksikön sisäisiä tartuntoja, koko osasto puhdistetaan päivittäin kloori 1000 ppm:llä koko epidemian ajan.

Välineet

Käytetyt välineet pestään ja desinfioidaan huuhtelulaitteessa. Lämpöherkkiä välineitä liotetaan kaksi tuntia klooripitoisessa liuoksessa, 2000 ppm. Erityistä huomiota kiinnitetään suihkusänkyihin, suihku- ja WC- tuoleihin. Ne pestään joka käytön jälkeen klooripitoisella aineella, 1000 ppm.