Lapsettomuustutkimukset ja – hoidot

Potilasohje / i / Gynekologia/ VSSHPinfertiliteetti2007.1.fi

på svenska | in english |

Yhteystiedot

Lapsettomuuden hoitoon erikoistunut hedelmöityshoitojen yksikkömme toimii Turun yliopistollisen keskussairaalan naistentautien poliklinikan yhteydessä U-sairaalan 3. kerroksessa(=pääsisäänkäyntikerros).

Vastaamme mielellämme kaikkiin lapsettomuushoitoihin liittyviin kysymyksiin. Jotta asioiminen sujuisi mahdollisimman joustavasti, pyydämme ottamaan yhteyttä sovittuina puhelinaikoina.

Toivomme, että kyseisiä puhelinaikoja noudatettaisiin!
Mahdollisista osoitteen, nimen ja puhelinnumeroiden muutoksista tulee tiedottaa!
 
Hoitoon pääsyn edellytykset

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteneväisen hoidon kriteerit (hoitotakuu) ja vuonna 2007 voimaan tullut hedelmöityslaki asettavat tiettyjä rajoitteita hoitoon pääsylle julkisella sektorilla.

TYKS tarjoaa lapsettomuushoitoja pariskunnille, jotka ovat avo- tai avioliitossa aktiivisesti yrittäneet raskautta vähintään vuoden ajan.

Hoitoja ja tutkimuksia ei tarjota, mikäli nainen on täyttänyt 40 vuotta. Hoitojen ennustetta huonontaviin elämäntapoihin (tupakointi, päihteiden käyttö, merkittävä yli- ja alipaino) tulee tehdä muutos ennen hoitoihin pääsyä. Lisäksi pariskunnalta tutkitaan veriteitse tarttuvat taudit (HIV, hepatiitit B ja C). Nykyisillä resursseilla tautien kantajille ei ole mahdollista tarjota hoitoa.

Hedelmöityslaki kieltää tekemästä lapsettomuushoitoja, mikäli on aiheellista epäillä, että hoidosta tai raskaudesta koituu naiselle tai sikiölle merkittävä terveydellinen vaara. Samoin on kiellettyä hoitaa, mikäli pariskunnan toinen osapuoli on tahollaan naimisissa muun kuin hoitoa hakevan henkilön kanssa.

Laissa on myös kielletty antamasta hedelmöityshoitoa, mikäli on aihetta epäillä, että syntyvälle lapselle ei ole tarjota tasapainoista kehitystä. Mikäli epäily syntyy, hoitomahdollisuuksien arvioimiseen tarvitaan sosiaalityöntekijöiden kannanottoa ja/tai psykiatrin tekemää vanhemmuuden arviointia.

Oikeudelliset näkökannat

Tiedonsaantioikeus
Potilailla on oikeus halutessaan saada kopiot omista sairauskertomuksistaan.
Miehellä on oikeus saada todistus annetusta hedelmöityshoidosta, sen ajankohdasta ja alkaneesta raskaudesta.

Isyyden määräytyminen
Avioliitossa syntyneen lapsen isäksi merkitään automaattisesti aviomies. Avoliitossa syntyneen lapsen isyys täytyy tunnustaa oman kunnan lastenvalvojalla.

Tuki ja neuvonta

Lapsettomuus voi olla hyvin kipeä ongelma. Se on ”näkymätön sairaus” terveillä ja nuorilla ihmisillä. Monien lapsettomien parien on vaikea puhua ongelmastaan omaisilleen ja ystävilleen tai jopa keskenään. Lapsettomien yhdistys Simpukka (http://www.simpukka.info/fi_fi/etusivu/) tarjoaa neuvoa ja apua. Tarkempia tietoja löytyy erillisestä esitteestä.

TYKSssä on mahdollisuus luottamukselliseen tukikeskusteluun lapsettomuuden ongelmiin perehtyneen psykologin tai lääkärin kanssa. Keskustelutoivomuksesta voi kertoa hoitavalle lääkärille tai sairaanhoitajalle. Varattu aika lähetetään kirjeitse kotiin.

Parisuhteen seksuaalisuuteen liittyvistä asioista on mahdollisuus varata keskusteluaika klinikan seksuaaliterapeutille tai seksuaalineuvojalle. Keskustelu heidän kanssaan on luottamuksellista.

Kela korvaukset

Suomessa KELA korvaa lääkärin määräämistä lääkekustannuksista, tutkimus- ja hoitokustannuksista osan. Hoidon kustannuksiin vaikuttaa ratkaisevasti tarvittava lääkeannos. Kela seuraa kustannusten kertymistä ja lähettää automaattisesti hakemuksen. KELA määrittelee lääkkeiden maksukaton vuosittain (kts www.kela.fi).

KELA ei korvaa poliklinikka – ja sairaalamaksuja.

Hoidon perusteet

Tahattoman lapsettomuuden ja hedelmättömyyden hoitoon on olemassa useita erilaisia hoitokeinoja. Hoidon valinta perustuu tehtyihin tutkimuksiin, jotka selvittävät hedelmättömyyden syitä.  Annettuun kirjalliseen informaatioon on hyvä tutustua huolellisesti.

Tahattoman lapsettomuuden ja hedelmättömyyden syistä 1/3 aiheutuu naisesta, 1/3 miehestä ja 1/3 molemmista.

• Munasolun kypsymis- ja irtoamishäiriö (ovulaatiohäiriö) hoidetaan
  munarakkuloiden kypsytyshoidolla eli munasarjojen hormonistimulaatiolla, johon usein yhdistetään inseminaatio.
• Siittiövika voi vaihdella lievästä hyvin vaikeaan. Hoidon valinta riippuu vian vaikeusasteesta. Hoitoina käytetään inseminaatiota, IVF:ta tai ICSI:a.
• Munajohdinvika on syynä hedelmättömyyteen noin 20 %:lla pareista. IVF on hyvä apu lapsen saamiseen.
• Endometrioosi voi alentaa hedelmällisyyttä. Taudin vaikeusaste vaikuttaa hoitolinjan valintaan.

Aina ei hedelmättömyyden syy tutkimuksista huolimatta selviä. Selittämätön hedelmättömyys koskee noin 10 – 15 % pareja.

Ensimmäiselle käynnille tulee pariskunnan saapua yhdessä. Tällöin suunnittelemme tarvittavat perustutkimukset, ellei niitä ole jo tehty avosektorilla. Perustutkimuksiin kuluu aikaa keskimäärin 1 – 2 kuukautta tutkimuksien määrästä riippuen. Perustutkimusten jälkeen varataan hoidonsuunnitteluaika, jolloin päätetään miten valittu hoito toteutetaan. Tälle käynnille toivomme myös puolison osallistuvan.

Hoitojen aloitusta odottaessa on hyvä huolehtia yleisestä terveydentilasta. Mahdollinen tupakointi on syytä lopettaa ja runsasta alkoholinkäyttöä vähentää.

Ruokavalion tulisi olla monipuolista ja terveellistä sekä sisältää riittävästi B-vitamiinia, erityisesti foolihappoa. Riittävä foolihapon saanti vähentää sikiön rakennepoikkeavuuksien riskiä. Päivittäinen tarve on 0.4mg (=400µg). Foolihappoa sisältäviä vitamiinivalmisteita voin hankkia apteekista ilman reseptiä.

Selkeä yli- tai alipainoisuus on syytä korjata. Painon selkeä poikkeavuus voi itsessään olla lapsettomuuden syy, ja lisäksi yli- ja alipainoisuus vaikeuttavat hoitojen toteuttamista ja onnistumista. Tämän vuoksi paino tulee saada hallintaan ennen lapsettomuushoitojen aloittamista.

Perustutkimukset

Osa perustutkimuksista tehdään perusterveydenhuollossa jo ennen ensimmäistä poliklinikkakäyntiä.

Naisen perustutkimuksiin kuuluvat:

• PAPA eli irtosolunäyte olisi hyvä tarkistuttaa avosektorilla jo tutkimusten alussa
• Klamydianäyte
• Gynekologinen tutkimus ja rintojen tutkiminen
• Laboratorio tutkimukset:
  – Hormonimääritykset verinäytteestä kierron 3. – 5. päivänä (FSH,TSH, Prl). Jos kuukautiskierto on epäsäännöllinen, voidaan tehdä ns. kierronkartoitus hormoni määrityksien avulla.
  – HIV, hepatiitti B- ja C-vasta-aineet
• Vaginaalinen ultraäänitutkimus (emättimen kautta tehtävä), jonka avulla selvitetään munasarjojen ja kohdun rakennetta.
• Munatorvien aukiolotutkimus
  TSSG – tutkimus: poliklinikalla tehtävä ultraäänen avulla tehtävä tutkimus
  tai Laparoskopia + kromotubaatio: leikkausosastolla nukutuksessa
  tehtävä päiväkirurginen vatsaontelon tähystys ja munatorvien aukiolotutkimus
• Hydrosonografia: Ultraäänitutkimus, jolla tutkitaan kohtuontelon rakenne. epäiltäessä esim. polyyppia, myomaa, väliseinää tai kiinnikkeitä. Tehdään usein TSSG- tutkimuksen yhteydessä.
• Hysteroskopia eli kohtuontelon tähystys (päiväkirurginen nukutuksessa tehtävä toimenpide): voidaan tehdä lisätutkimuksena

Miehen tutkimuksiin kuuluvat:

• Sperma-analyysi
  Jos analyysi on poikkeava, löydös varmennetaan kontrollinäytteellä.
• Laboratoriotutkimukset:
  – HIV, Hepatiitti B ja C-vasta-aineet
  – Tarvittaessa hormoniverikokeita
• Sukuelinten tutkiminen ja mahdollisesti kivesten ultraäänitutkimus

Toistuvat infektioseulonnat

Lapsettomuushoidoissa olevilta ihmisiltä on lakisääteisesti määrätty seulottavan veriteitse tarttuvat infektiot eli HIV ja hepatiitit C ja B, kun sukusoluja (siittiöitä, munasoluja) käsitellään Fertiliteettilaboratoriossa.

• Seulonta tapahtuu verinäytteestä vasta-ainetutkimuksilla.
• Seulontatestit ovat voimassa 12 kuukautta, minkä jälkeen ne on uusittava.

Lisäksi seulonnat tulee uusia seuraavissa tilanteissa:

• tapahtunut altistus veri- tai seksiteitse
• otettu tatuointi tai lävistys
• matkailu seuraavissa maissa: latinalainen Amerikka, Melanesia, Karibia, Etelä-Japani tai Keski- ja Etelä-Afrikka
  - > 1kk kestänyt matkailu ulkomailla kohdemaasta riippuen

Potilaat ovat velvollisia ilmoittamaan TYKSin hedelmöityshoitoyksikköön yllämainituista tilanteista. 

Suosittelemme suunnitellun tatuoinnin tai lävistyksen ottamisen siirtämistä ajankohtaan, jolloin lapsettomuushoidot ovat lopetettu. Näin vältetään tarpeettomat viivytykset hoidoissa ja pariskunnalle mahdollisesti aiheutuvat lisäkustannukset. Suositus koskee pariskunnan molempia osapuolia, sekä miestä että naista.

Potilaat ovat velvollisia ilmoittamaan TYKSin hedelmöityshoitoyksikköön yllämainituista tilanteista. 

Spermanäyte

Ajanvaraus:
Aika sperma-analyysin ottamista varten on tilattava etukäteen Fertiliteettilaboratoriosta arkisin klo 8.00 – 10.00 puh. (02) 313 2357.

Näytteitä otetaan vastaan maanantaista perjantaihin klo 8.00 – 10.00.

Laboratorio sijaitsee naistentautien poliklinikan yhteydessä U-sairaalan 3. krs(=pääsisäänkäyntikerros)

Näytettä tuodessa on esitietokaavake ja lähete oltava huolellisesti täytettynä. Spermanäytteen tutkimisen ja tulosten tulkinnan kannalta on tärkeää, että näyte otetaan alla olevien ohjeiden mukaisesti.

Näytteenotto-ohje

• Spermanäyte otetaan masturboimalla. Kondomia ei saa käyttää sperman keräämiseen, koska kondomi vahingoittaa siittiöitä.
• Edellisestä siemensyöksystä tulisi olla kulunut vähintään 3, mutta ei yli 7 vuorokautta. Edellisen siemensyöksyn päivämäärä merkitään esitietokaavakkeeseen.
• Siemensyöksyn annetaan tapahtua suoraan näytepurkkiin. Kaikki ejakuloitunut siemenneste pyritään saamaan suoraan purkkiin, koska vajaa näyte antaa virheellisen kuvan sperman laadusta. On tärkeää, että näytteen mahdollinen vajavuus eli epätäydellisyys merkitään esitietokaavakkeeseen.
• Mikäli näytteenotto epäonnistuu, suositellaan uutta yritystä riittävän (3 -7 vrk) pidättäytymisajan kuluttua. Uutta näytettä varten tarvitaan uusi, puhdas näytepurkki.

Näytteen kuljettaminen

• Kotona otettu näyte tulee toimittaa viimeistään tunnin kuluessa näytteen ottamisesta naistentautien poliklinikalle. Spermanäyte on suojattava huolellisesti kylmältä ja kuumalta. Näyte säilyy hyvin huoneenlämmössä (20°C).
• Mikäli näytettä ei saada tutkittavaksi tunnin sisällä, tulee se ottaa poliklinikan yhteydessä olevassa näytteenottohuoneessa.

Lääninhallituksen 9/2004 antaman ohjeen mukaan tulee miehen itse tuoda spermanäyte naistentautien poliklinikalle, jossa tarkistetaan näytteentuojan henkilöllisyys (ajokortti, henkilöllisyystodistus).

Hoitosuostumukset

Inseminaatio- ja koeputkihedelmöityshoitojen tekeminen sekä pakastealkioiden siirtäminen edellyttää kirjallisten hoitosuostumusten tekemistä. Ilman voimassa olevaa hoitosuostumusta hoitoja ei tehdä.

Suostumukset tehdään määräajaksi ja ne allekirjoitetaan kolmena kappaleena. Yksi kappale annetaan naiselle, yksi miehelle ja yksi jää TYKSin arkistoon. Hoitosuostumus takaa miehelle mahdollisuuden saada tarvittaessa myöhemmin todistus tehdystä lapsettomuushoidosta ja alkaneesta raskaudesta.

Suosittelemme hoitosuostumuksen tekemistä inseminaatiohoitoihin 6 – 12 kuukaudeksi. Koeputkihoitoihin ja pakastealkioidensiirtoihin suosittelemme voimassaoloajaksi 1.5 – 2 vuotta.

Jos hoitosuostumus halutaan peruuttaa ennen päättymispäivää, tulee se tehdä kirjallisesti. Potilaan tai puolison kirjallinen ilmoitus parisuhteen purkautumisesta päättää hoitosuostumuksen ja siten pakastettuja alkioita ei enää siirretä vaan ne hävitetään.

Hoitoavusteiset hedelmöityshoidot

Hedelmöityshoidot tarkoittavat menetelmiä, joilla avustetaan munasolun kypsymistä, irtoamista ja hedelmöittymistä sekä alkioiden kiinnittymistä. Näitä menetelmiä ovat mm. munasarjojen stimulaatio, inseminaatio, koeputkihedelmöitys eli IVF sekä siittiön mikroinjektio munasoluun eli ICSI ja pakastealkionsiirto.

• Munasarjojen stimulaatio (ovulaation induktio)
  Hoidon tarkoituksena on yhden tai useamman munarakkulan kasvattaminen ja kypsyttäminen sekä munasolun irtoamisen varmistaminen.
  Munasarjojen stimuloimiseksi voidaan käyttää useita erilaisia hormonivalmisteita. Yleisimmin käytetään joko tabletteja (Clomifen®, Tamofen®, Femar®) tai  pistoslääkkeitä (Gonal-F®, Puregon®, Menopur®, Fostinom®). Näistä  pistoslääkkeistä käytämme yhteisnimikettä FSH-pistokset.
  
• Inseminaatio (IUI)
  Inseminaatio eli keinosiemennys tarkoittaa, että siemennesteestä erotetut hyvin liikkuvat siittiöt ruiskutetaan ohuella katetrilla kohtuonteloon. Inseminaatio ajoitetaan mahdollisimman tarkasti munasolun irtoamispäivään (ovulaatiopäivä).
  
• Koeputkihedelmöitys (IVF)
  Koeputkihedelmöitystä varten munasarjoista poimitut munasolut erotetaan laboratoriossa munarakkulanesteestä. Munasolut siirretään yhdessä siittiöiden kanssa elatusnestettä sisältävään maljaan lämpökaappiin, jossa varsinainen hedelmöittyminen tapahtuu.
  
  Munasolujen hedelmöittyminen tarkastetaan keräystä seuraavana aamuna. Alkiot muodostuvat hedelmöittyneen munasolun jakautuessa. Alkion solut jakaantuvat kerran 18 – 24 tunnissa. Alkionsiirtopäivänä, kaksi vuorokautta munasolun poiminnan jälkeen, normaalisti kehittyneessä alkiossa on 2 – 6 solua.
  
• Mikroinjektio (ICSI)
  Mikroinjektiohedelmöityksessä pistetään yksi siittiö ohuella neulalla munasolun
  sisään. Alkioiden kasvatus ja kehittyminen tapahtuu kuten koeputkihedelmöityksessä.
  ICSI:ä käytetään silloin, kun siemennesteen hedelmöityskyvyn katsotaan olevan
  voimakkaasti alentunut tai mikäli aiemmissa IVF-hoidoissa munasolujen hedelmöittyminen on ollut heikkoa.

Hormonilääkkeet

Tässä kappaleessa käydään läpi hedelmöityshoidoissa käytettävät lääkkeet.

• Clomifen®, Tamofen®, Femar®  tabletit
  Lääkettä käytetään ovulaatioinduktio- ja inseminaatiohoidoissa, sekä joskus sitä käytetään myös koeputkihoidon stimulaatioissa.
  
  Lääkkeet vaikuttavat aivolisäkkeeseen ”valehormonin” tavoin saaden aikaan aivolisäkkeen ja munasarjojen hormonitoiminnan kiihtymisen. Tämä johtaa munarakkulan kasvuun ja kypsymiseen. Lääkeannos sovitetaan yksilöllisen vasteen mukaan.
  
  Haittavaikutuksena voi esiintyä estrogeenin puutteesta aiheutuvia oireita, kuten hikoilua, kuumia aaltoja ja limakalvojen kuivuutta. Mikäli hoidon aikana esiintyy voimakasta päänsärkyä tai näköhäiriöitä, tulee hoito keskeyttää.
  
• Puregon®, Gonal-F®, Menopur®, Fostinom®  (=FSH-pistokset)
  Munasarjojen stimulaatioon käytettävät pistoslääkkeet sisältävät aivolisäkkeen erittämää gonadotropiinihormonia, joka saa aikaan munarakkuloiden kasvun ja munasolujen kypsymisen munasarjoissa. Follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) seurauksena munarakkulat alkavat erittää estradiolia eli naishormonia, jota voidaan mitata verinäytteestä.
  
  FSH-pistosten vastetta seurataan tarkasti ultraäänitutkimuksilla ja tarvittaessa, mittaamalla veren estradiolipitoisuutta. Munarakkuloiden määrä ja koko sekä veren estradiolipitoisuus kertovat hoidon tehosta. Seuranta toistetaan tarvittaessa 2 – 3 päivän välein. Hoitokierron edetessä FSH-annosta voidaan joutua muuttamaan.
  
  Pistokset voi itse laittaa ihonalaisesti vatsapoimuun. Pistotekniikka on helppo oppia. Sairaanhoitajamme, työterveyshoitajat ja terveyskeskuksen sairaanhoitajat antavat pistosohjausta, jolloin opetetaan lääkeampullien oikea käyttö ja pistostekniikka.
  
• Pregnyl®, Ovitrelle® -pistos (=hCG-irrotuspistos)
  Lääkkeellä saadaan aikaan munasolun lopullinen kypsyminen ja irtoaminen munarakkulasta. Tämä tapahtuu noin 36 tuntia pistoksen jälkeen. Pregnyl - lääkepakkaus sisältää kuiva-aineen ja liuottimen. Lääke on säilytettävä viileässä ja käytettävä välittömästi liuottimen lisäämisen jälkeen.
  Pistos voidaan antaa joko ihon alle tai lihakseen.
  
• Synarela® Suprecur® nenäsumutteet, Enanton®DEPOT inj., Procren®PDS inj (=GnRH-analogi)
  Lääke vaikuttaa aivolisäkkeen kautta munasarjoihin jarruttaen omaa sisäistä hormonieritystä estäen munasolun irtoamisen itsestään (ovulaatio). Kun oma hormonieritys on vaimennettu, voidaan munarakkuloiden kasvua stimuloida pistoksin annettavalla FSH –hormonilla. Näin saadaan aikaan usean munarakkulan kypsyminen samanaikaisesti. 
  
  Synarela® ja Suprecur® -nenäsumutteet ovat päivittäin annosteltavia lääkkeitä. Enanton® depot ja Procren® PDS ovat pistoksena annettavia pitkävaikutteisia lääkkeitä, jolloin yhden pistoksen vaikutuksen kesto on n. 4 viikkoa.
  
  Ohimeneviä sivuvaikutuksia voivat olla kuumat aallot, päänsärky ja masennus.
  
• Orgalutran®, Cetrotide® (=GnRH-antagonisti)
  Koeputkihedelmöityshoidoissa lyhyessä hoito-ohjelmassa käytettävällä GnRH-antagonistilla saadaan nopeampi ”jarrutusvaikutus” munasarjojen toimintaan kuin GnRH-analogilla.
  
  Lääkeaine pistetään vatsan ihopoimuun kuten FSH-pistokset. Lääkkeen pistäminen aloitetaan hoitostimulaation loppuvaiheessa erikseen määrätystä päivästä alkaen. Pistos voidaan laittaa samanaikaisesti FSH-pistosten kanssa mutta eri pistoskohtaan.
  
• Lugesteron®, Crinone® (=keltarauhashormonitukihoito)
  Lugesteron® on kapseleina annosteltava lääke, joka sisältää luonnollista keltarauhashormonia eli progesteronia. Pähkinäallergikoille Lugesteron® lääke ei sovi. Crinone® on keltarauhashormonia sisältävä emätinvoide. Lääkkeiden on kohdun limakalvon muuttaminen suotuisaksi alkion kiinnittymiselle.
  
  Lääkitys aloitetaan yleensä munasolun irtoamisen eli ovulaation, inseminaation tai alkion siirron yhteydessä. Kumpaakin valmistetta annostellaan emättimeen.

Hoidon aloitus

Hoitomuoto valitaan kullekin potilaalle yksilöllisesti.
Hoidonsuunnittelukäynnillä annetaan valitusta hoitomuodosta yksityiskohtaiset potilasohjeet.
 
Kaikkiin hoitoihin ilmoittaudutaan aina kuukautisten alkaessa ensimmäisinä vuotopäivinä.
Ensimmäinen kierronpäivä = ensimmäinen vuotopäivä. Jos vuoto alkaa illalla klo 18 jälkeen, lasketaan seuraava päivä kuukautisvuodon 1. päiväksi. Kuukautisten alkaessa viikonloppuna voi hoitoihin ilmoittautua seuraavina arkipäivinä.

Potilaiden yhteyshenkilöinä toimivat erikoissairaanhoitaja ja IVF –hoitaja. Yhteystiedot löytyvät sivulta 2.

Lyhenteet ja sanasto

Sisällöstä vastaa TYKS hedelmöityshoitojen yksikkö, sisältö tarkistettu 4.2010

h_lapsettomuus h_lapsettomuushoidot h_lapsettomuustutkimus h_hedelmöityshoito h_ivf h_inseminaatiohoito h_koeputkihdelmöitys h_iui h_h_icsi h_mikroinjektio h_opu